Từ khóa tìm kiếm

Chế Độ Ốm Đau BHXH Năm 2026 – Điều Kiện, Thời Gian, Mức Hưởng Và Hồ Sơ

Cập nhật chế độ ốm đau BHXH năm 2026: điều kiện hưởng, thời gian nghỉ tối đa, mức hưởng, bệnh cần chữa trị dài ngày, nghỉ chăm con dưới 07 tuổi, hồ sơ và những lưu ý doanh nghiệp cần biết.

Chế độ ốm đau là một trong những quyền lợi của người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi phải nghỉ việc vì lý do sức khỏe hoặc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm.

Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15 chính thức có hiệu lực và có nhiều thay đổi đáng chú ý đối với chế độ ốm đau. Vì vậy, doanh nghiệp và người lao động cần áp dụng quy định mới thay cho các hướng dẫn cũ trước đây.

1. TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Theo Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, người lao động thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc được xem xét hưởng chế độ ốm đau khi phải nghỉ việc thuộc các trường hợp theo quy định, trong đó có:

• Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

• Điều trị khi bị tai nạn mà không phải tai nạn lao động;

• Bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý;

• Điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật, bệnh tật tái phát trong các trường hợp pháp luật quy định;

• Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người;

• Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Người lao động cần có hồ sơ, giấy tờ y tế phù hợp theo quy định để được cơ quan BHXH giải quyết chế độ.

2. TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Người lao động không được giải quyết chế độ ốm đau đối với một số trường hợp như:

• Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại sức khỏe;

• Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy, trừ trường hợp sử dụng thuốc có chứa tiền chất theo chỉ định hợp pháp của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

• Nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lần đầu do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;

• Thời gian nghỉ ốm trùng với thời gian nghỉ phép, nghỉ việc hưởng nguyên lương hoặc thời gian đang hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định.

Trường hợp thời gian nghỉ chỉ trùng một phần thì phần thời gian không trùng vẫn được xem xét hưởng chế độ nếu đáp ứng đủ điều kiện.

3. THỜI GIAN TỐI ĐA HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Theo Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm phụ thuộc vào thời gian người lao động đã đóng BHXH và điều kiện làm việc.

ĐỐI VỚI NGƯỜI LÀM VIỆC TRONG ĐIỀU KIỆN BÌNH THƯỜNG:

• Đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm: tối đa 30 ngày làm việc/năm;

• Đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: tối đa 40 ngày làm việc/năm;

• Đóng từ đủ 30 năm trở lên: tối đa 60 ngày làm việc/năm.

ĐỐI VỚI NGƯỜI LÀM NGHỀ, CÔNG VIỆC NẶNG NHỌC, ĐỘC HẠI, NGUY HIỂM HOẶC ĐẶC BIỆT NẶNG NHỌC, ĐỘC HẠI, NGUY HIỂM; HOẶC LÀM VIỆC TẠI VÙNG CÓ ĐIỀU KIỆN KINH TẾ - XÃ HỘI ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN:

• Đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm: tối đa 40 ngày làm việc/năm;

• Đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: tối đa 50 ngày làm việc/năm;

• Đóng từ đủ 30 năm trở lên: tối đa 70 ngày làm việc/năm.

Thời gian trên được tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.

4. BỆNH CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY – ĐIỂM MỚI CẦN LƯU Ý

Đây là nội dung có sự thay đổi đáng chú ý so với quy định trước đây.

Theo Luật BHXH năm 2024, trước hết người lao động hưởng chế độ ốm đau theo thời gian tối đa từ 30 đến 70 ngày/năm tùy thời gian đã đóng BHXH và điều kiện làm việc.

Sau khi đã hưởng hết thời gian tối đa này mà người lao động vẫn phải tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì tiếp tục được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng thấp hơn theo thời gian đã tham gia BHXH.

Do đó, doanh nghiệp không nên tiếp tục áp dụng cách hiểu cũ rằng người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày mặc nhiên được hưởng 180 ngày đầu với mức 75%.

5. MỨC HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU THÔNG THƯỜNG

Đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau thông thường, mức hưởng bằng 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH theo quy định.

Cách tính theo ngày:

MỨC HƯỞNG ỐM ĐAU

= Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH ÷ 24 ngày

× 75%

× Số ngày được hưởng chế độ

Thông thường, tiền lương làm căn cứ tính là tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước tháng người lao động nghỉ việc hưởng chế độ.

Ví dụ:

Người lao động có tiền lương làm căn cứ đóng BHXH tháng liền kề trước khi nghỉ là 12.000.000 đồng và được hưởng chế độ ốm đau 05 ngày.

Mức hưởng:

12.000.000 ÷ 24 × 75% × 5

= 1.875.000 đồng.

Mức hưởng thực tế còn căn cứ vào hồ sơ, số ngày nghỉ được cơ quan BHXH giải quyết và dữ liệu đóng BHXH của người lao động.

6. MỨC HƯỞNG KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY

Trường hợp người lao động đã hưởng hết số ngày tối đa theo quy định nhưng vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì mức hưởng tiếp theo được xác định theo thời gian đã đóng BHXH bắt buộc:

• Đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên: mức hưởng 65%;

• Đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm: mức hưởng 55%;

• Đóng dưới 15 năm: mức hưởng 50%.

Doanh nghiệp cần đặc biệt lưu ý quy định này khi kiểm tra hồ sơ bệnh dài ngày của người lao động.

7. NGHỈ ỐM KHÔNG TRỌN NGÀY

Luật BHXH năm 2024 đã quy định cụ thể trường hợp nghỉ ốm không trọn ngày.

Theo khoản 5 Điều 45:

• Nghỉ dưới nửa ngày: được tính bằng nửa ngày hưởng chế độ;

• Nghỉ từ nửa ngày đến dưới một ngày: được tính bằng 01 ngày;

• Mức hưởng nửa ngày bằng một nửa mức hưởng trợ cấp ốm đau của một ngày.

Đây là điểm doanh nghiệp cần cập nhật khi xử lý hồ sơ của người lao động từ ngày 01/07/2025.

8. CHẾ ĐỘ KHI CON DƯỚI 07 TUỔI BỊ ỐM

Người lao động tham gia BHXH bắt buộc phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm và có hồ sơ y tế phù hợp được xem xét hưởng chế độ ốm đau.

Thời gian tối đa trong một năm đối với mỗi con:

• Con dưới 03 tuổi: tối đa 20 ngày làm việc/năm;

• Con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi: tối đa 15 ngày làm việc/năm.

Thời gian hưởng không tính ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.

Trường hợp cả cha và mẹ đều thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc thì quyền hưởng được xác định theo quy định đối với từng người.

9. HỒ SƠ HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

Theo Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, hồ sơ được xác định tùy theo trường hợp điều trị nội trú hoặc ngoại trú.

TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ:

Hồ sơ có thể là bản chính hoặc bản sao của giấy tờ phù hợp theo quy định như:

• Giấy ra viện;

• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

• Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú theo quy định.

TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ:

Hồ sơ có thể gồm:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH;

• Hoặc giấy ra viện có chỉ định thời gian cần tiếp tục điều trị ngoại trú;

• Hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có chỉ định thời gian điều trị ngoại trú sau khi ra viện.

Doanh nghiệp cần kiểm tra kỹ thời gian nghỉ và thông tin trên giấy tờ y tế trước khi lập hồ sơ gửi cơ quan BHXH.

10. THỜI HẠN NỘP VÀ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Sau khi nhận đủ hồ sơ của người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ, danh sách và gửi cơ quan BHXH trong thời hạn theo quy định.

Cơ quan BHXH thực hiện xem xét, giải quyết hồ sơ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định pháp luật.

11. NGHỈ ỐM TỪ 14 NGÀY LÀM VIỆC TRỞ LÊN TRONG THÁNG

Theo quy định của Luật BHXH năm 2024, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thuộc trường hợp luật quy định được bảo đảm quyền lợi BHYT trong thời gian này.

Doanh nghiệp cần phối hợp giữa bộ phận nhân sự, tiền lương và người phụ trách BHXH để xác định đúng:

• Số ngày nghỉ thực tế;

• Thời gian hưởng chế độ;

• Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH;

• Tình trạng tham gia BHYT;

• Hồ sơ báo giảm hoặc điều chỉnh liên quan nếu phát sinh.

12. DOANH NGHIỆP CẦN KIỂM TRA GÌ KHI NHẬN HỒ SƠ NGHỈ ỐM?

Khi người lao động gửi hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau, doanh nghiệp nên kiểm tra:

• Họ tên và thông tin người lao động;

• Thời gian được cơ sở khám chữa bệnh chỉ định nghỉ;

• Điều trị nội trú hay ngoại trú;

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc giấy ra viện;

• Thời gian nghỉ có trùng với ngày nghỉ phép, nghỉ hưởng nguyên lương, nghỉ thai sản hoặc thời gian hưởng chế độ khác hay không;

• Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH;

• Tổng số ngày người lao động đã hưởng chế độ ốm đau trong năm;

• Trường hợp bệnh dài ngày có thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày hay không;

• Thời hạn lập và chuyển hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Việc kiểm tra kỹ từ đầu giúp hạn chế hồ sơ phải bổ sung, điều chỉnh hoặc bị từ chối giải quyết.

13. NHỮNG ĐIỂM MỚI DOANH NGHIỆP CẦN GHI NHỚ

THỨ NHẤT:

Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15 đã có hiệu lực. Doanh nghiệp cần cập nhật quy định mới thay cho cách áp dụng theo các văn bản cũ trước đây.

THỨ HAI:

Đối với bệnh cần chữa trị dài ngày, không còn nên áp dụng cách diễn giải chung rằng người lao động được hưởng 180 ngày đầu với mức 75%.

Theo quy định mới, người lao động trước hết hưởng theo số ngày tối đa từ 30 đến 70 ngày/năm tùy thời gian đóng BHXH và điều kiện làm việc.

Sau khi hết thời gian này, nếu vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì mức hưởng tiếp theo được xác định theo tỷ lệ 65%, 55% hoặc 50% tùy thời gian tham gia BHXH.

THỨ BA:

Luật mới quy định cụ thể việc hưởng chế độ ốm đau khi người lao động nghỉ không trọn ngày.

THỨ TƯ:

Doanh nghiệp cần kiểm tra kỹ thời gian nghỉ, hồ sơ y tế và tổng số ngày hưởng trong năm trước khi lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH giải quyết.

14. CĂN CỨ PHÁP LÝ

• Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15 ngày 29/06/2024, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025;

• Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau;

• Điều 43, Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 quy định về thời gian hưởng chế độ ốm đau;

• Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 quy định về mức hưởng chế độ ốm đau;

• Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau;

• Nghị định số 158/2025/NĐ-CP ngày 25/06/2025 của Chính phủ, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;

• Thông tư số 12/2025/TT-BNV ngày 30/06/2025 của Bộ Nội vụ, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025, quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc.

15. KẾT LUẬN

Từ ngày 01/07/2025, chế độ ốm đau có nhiều thay đổi quan trọng so với quy định trước đây.

Doanh nghiệp cần đặc biệt lưu ý:

• Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau;

• Cách xử lý trường hợp bệnh cần chữa trị dài ngày;

• Mức hưởng 75%, 65%, 55% và 50%;

• Trường hợp nghỉ ốm không trọn ngày;

• Chế độ khi nghỉ chăm con dưới 07 tuổi bị ốm;

• Hồ sơ và thời hạn thực hiện thủ tục.

Việc cập nhật đúng quy định giúp doanh nghiệp thực hiện hồ sơ BHXH chính xác và bảo đảm quyền lợi của người lao động.

TƯ VẤN HƯƠNG LAN

Chia sẻ và cập nhật quy định pháp lý dành cho doanh nghiệp.

Hotline/Zalo: 0915 47 27 68

Website: tuvanhuonglan.vn

Nội dung cập nhật theo quy định pháp luật áp dụng đến tháng 08/2026.

3.0 Đánh giá trung bình

5 0% | 0 đánh giá

4 0% | 0 đánh giá

3 100% | 1 đánh giá

2 0% | 0 đánh giá

1 0% | 0 đánh giá